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No necesariamente. Para empezar, no todos los planes de asistencia sanitaria que dicen ser un plan ERISA lo son de hecho. Por eso es tan importante solicitar los documentos del plan en todos los casos de embargo sanitario. Hay muchos tipos de seguros patronales que no entran en la ERISA.

Los planes más comunes que no pertenecen a la ERISA son los «planes de múltiples empleadores», en los que un plan de seguro colectivo presta servicios a varios empleadores diferentes, todos ellos contribuyendo al mismo plan. Suelen denominarse planes «asegurados» o «totalmente asegurados». Como estos planes no se rigen por ERISA, no se oponen a las protecciones estatales contra el reembolso que existen en Georgia y algunos otros estados.

¿Cómo sabes si éste es el acuerdo de financiación? La respuesta es que tienes que solicitar los documentos del plan. A menudo, el formulario 5500 indicará que se trata de un «plan de varios empleadores» o los documentos del plan harán referencia a varios empleadores. Si solicitas documentos que ERISA exige que los planes presenten anualmente, y los representantes del plan te dicen que no existen, es otra señal de alarma de que probablemente el plan no es ERISA.

Otra excepción habitual a la ERISA son los empleados estatales y de otras administraciones locales. Estos planes no están regulados a nivel federal y no están sujetos a la ley ERISA. A menudo te encuentras con estos planes cuando tratas con empleados que utilizan el plan estatal de asistencia sanitaria, como un profesor de escuela pública o un empleado del condado o del estado.

Otras excepciones comunes son los empleados federales (sus derechos de reembolso se definen en una ley aparte, conocida como Ley de Prestaciones Sanitarias de los Empleados Federales (FEHBA)), y los planes sujetos a convenios colectivos, como un plan sindical. Sin embargo, los planes negociados colectivamente pueden acogerse a la normativa ERISA presentando determinados documentos.

Por último, aunque se trate de un plan ERISA, no es absoluto que el plan tenga derecho al reembolso dólar por dólar. La jurisprudencia federal ha definido ciertas protecciones contra los reembolsos. El 11.º Circuito ha sostenido que la doctrina del «made whole» es la norma por defecto al analizar el reembolso de la asistencia sanitaria, a menos que exista un «lenguaje claro e inequívoco» en el plan que rechace la norma. Cagle contra Bruner, 112 F.3d 1510, 1522 (11.º Cir. 1997). Véase también Adelstein contra Unicare, 31 Fed. Appx. 935 (11th Cir. 2002) y Summerlin v. Georgia-Pacific, 366 F.Supp.2d 1203 (M.D. Ga. 2005) para obtener más explicaciones del Tribunal sobre cuándo se aplica o no la regla del «reembolso íntegro» a los derechos de reembolso reclamados por planes ERISA.

Desgraciadamente, la mayoría de los planes se esfuerzan en declarar que rechazan la doctrina del «made whole». Hay otras doctrinas equitativas que los Tribunales han sostenido que se aplican a menos que sean rechazadas por el lenguaje del plan, a saber, la «doctrina del fondo común» (la idea de que el plan debe reducir su derecho de retención en una parte prorrateada de los honorarios y gastos de los abogados).

Sin embargo, la clave de todas estas protecciones es que tienes que conseguir los documentos del plan. Si no solicitas y revisas los documentos del plan, no sabrás si a) el plan está realmente financiado como un plan ERISA, ni b) si el plan tiene todo el lenguaje contractual necesario para ejecutar el embargo.

Doctrina «Made Whole» de Georgia

Cuando se trata de embargos sanitarios, la primera línea de defensa desde el punto de vista del demandante es la regla del «restablecimiento». Se trata de la doctrina según la cual el prestador de asistencia sanitaria no tiene derecho a ningún reembolso a menos que el demandante lesionado sea indemnizado íntegramente por el resarcimiento extra contractual de todos sus daños económicos y no económicos, es decir, «resarcido».

En Georgia, se trata de una protección especialmente valiosa porque, a diferencia de muchos estados, está codificada en la ley de Georgia en O.C.G.A. § 33-24-56.1. Este estatuto se aplica a cualquier aseguradora sanitaria, HMO, PPO, plan de incapacidad, proveedor de salario perdido o cualquier otro proveedor de asistencia sanitaria que proporcione seguro a un individuo o grupo.

Esencialmente, la ley dice que los proveedores de asistencia sanitaria no tienen derecho al reembolso de los ingresos del demandante a menos que la parte perjudicada haya sido «plenamente compensada» por la recuperación. Se calcula restando el importe del reembolso solicitado de la recuperación total, así como los honorarios del abogado y los gastos del caso que el demandante paga a su abogado. Si lo que le queda al demandante es inferior al valor de sus daños, entonces el cliente no fue «plenamente indemnizado» y no tiene derecho al reembolso.

Obviamente, es muy difícil que un demandante se resarza en estas circunstancias, por lo que rara vez se aplica el reembolso si no hay una recuperación inesperada para el demandante. Así pues, los abogados de los demandantes deben utilizar esta ley para proteger los ingresos de recuperación de sus clientes siempre que sea posible.

Desde la perspectiva del demandante, este estatuto es demasiado bueno para ser verdad, ¿no? Pues desgraciadamente lo es. No todos los seguros de enfermedad están sujetos a esta protección.

Entra en ERISA…

La inmensa mayoría de los seguros médicos de este país los proporcionan empresas privadas y la mayoría de esos planes están regulados por la ley federal, conocida como Ley de Seguridad e Ingresos de Jubilación de los Empleados (ERISA). Lamentablemente para el demandante, la normativa federal que afecta a estos planes prevalece sobre la ley estatal.

Por tanto, si se trata de un plan ERISA, no se aplicará la ley estatal O.C.G.A. § 33-24-56.1.

Sin embargo, no todo está perdido para el demandante que trate con un plan ERISA. El Undécimo Circuito reconoce una doctrina equitativa de «compensación» que existe en la jurisprudencia independiente de las leyes estatales como O.C.G.A. § 33-24-56.1. De hecho, el Undécimo Circuito ha sostenido que la doctrina del «made whole» es la norma por defecto al analizar el reembolso de la asistencia sanitaria, a menos que haya un «lenguaje claro e inequívoco» en el plan que rechace la norma. Cagle contra Bruner, 112 F.3d 1510, 1522 (11th Cir.
1997). Véase también Adelstein contra Unicare, 31 Fed. Appx. 935 (11th Cir. 2002) y Summerlin v. Georgia-Pacific, 366 F.Supp.2d 1203 (M.D. Ga. 2005) para obtener más explicaciones del Tribunal sobre cuándo se aplica o no la regla del «reembolso íntegro» a los derechos de reembolso reclamados por planes ERISA.

El problema de esta norma equitativa es que la mayoría de los planes de asistencia sanitaria redactados en este país se cuidan mucho de hacer precisamente eso: redactar un lenguaje que rechace claramente la norma.

No obstante, un profesional cuidadoso debe examinar los documentos del plan para determinar si el rechazo de la «restitución» está claramente establecido en el plan. Normalmente, el lenguaje estará ahí y puedes apostar a que será claro e inequívoco. Pero si el lenguaje falta en los documentos del plan, el demandante tiene la ley de su parte si decide luchar contra la reclamación de reembolso del plan sanitario.

Por último, está la consideración más importante cuando se trata de un seguro proporcionado por la empresa: puede que, después de todo, no sea un plan ERISA. No todos los planes de asistencia sanitaria basados en la empresa están regulados por ERISA. La excepción más común son los planes de asistencia sanitaria financiados por el seguro, no por el empresario, que suelen ofrecer las mismas prestaciones a varios empresarios de un grupo. Suele denominarse «plan de empleador múltiple» o «plan totalmente asegurado». Lo más frecuente es que veas este tipo de seguro cuando se trata de pequeñas empresas.

Ésa es otra razón por la que es vital obtener los documentos del plan antes de aceptar pagarlo. Según mi experiencia, los planes de asistencia sanitaria y sus agencias de cobro a terceros no se limitan a decir que «no son ERISA» y que «no tenemos derecho al reembolso». Suele ser necesaria cierta diligencia para determinar cómo se financia y organiza el plan. De nuevo, la única forma de determinarlo es solicitando y revisando los documentos del plan.

No avisar inmediatamente a tu propia compañía de seguros de automóvil cuando te atropella un conductor desconocido o sin seguro puede dar lugar a la denegación de tu reclamación, aunque sea tu propio seguro y ni siquiera hayas sido tú la parte culpable.

Parece difícil de creer, pero las leyes de Georgia referentes a la notificación a las compañías de seguros permiten a las mismas denegar las reclamaciones de sus propios clientes simplemente porque no se les notificó a tiempo un accidente, aunque la notificación se produzca sólo unos días después del accidente. Hay incluso requisitos adicionales de notificación cuando te atropella un conductor desconocido por darse a la fuga.

Llama inmediatamente o puedes perder la cobertura por falta de aviso

Por lo tanto, lo mejor es que te pongas inmediatamente en contacto con tu propia compañía de seguros de automóvil cuando hayas tenido un accidente, incluso antes de ponerte en contacto con la aseguradora del conductor culpable. Lo segundo que debes hacer es contratar a un abogado para que busque todas las demás pólizas de seguro que puedan cubrir el accidente.

El escenario habitual es éste: Vas conduciendo por la carretera y te atropella otro conductor, sufriendo daños materiales en tu coche y lesiones que requieren tratamiento médico. El conductor culpable te proporciona su tarjeta del seguro para que puedas presentar una reclamación. Una semana después del accidente, te enteras de que la compañía de seguros que el conductor culpable te facilitó a ti y a la policía es una póliza inválida. Por tanto, no hay seguro del conductor culpable.

Con suerte, tu propia compañía de seguros está ahí para salvar el día. La mayoría de las pólizas de seguro de automóvil de Georgia están redactadas para incluir la «Cobertura de motorizado sin seguro/sin seguro», comúnmente denominada cobertura «UM». Es un seguro adicional que contratas como parte de tu póliza para tener cobertura en caso de que te atropelle un conductor desconocido o sin seguro. El importe mínimo de cobertura en Georgia es de 25.000 $ por persona y 50.000 $ por accidente. Sin embargo, puedes contratar límites de póliza por importes mucho más elevados, y te animo a que obtengas el máximo de cobertura que puedas permitirte.

Si has contratado la cobertura UM, tus reclamaciones estarán cubiertas como si tu propio seguro fuera el seguro de la parte culpable. Pero hay una trampa. Si tu póliza de UM te exigía que avisaras a la compañía de seguros en las 24 o 48 horas siguientes al accidente, no hacerlo puede dar lugar a que te denieguen la cobertura. Así que, aunque acabes de enterarte de que el conductor culpable no tenía seguro una semana después del accidente, el seguro que pagaste no te cubrirá porque se te pasó el plazo de notificación. Parece increíblemente duro, pero los tribunales de Georgia han confirmado este tipo de denegaciones de cobertura.

Por eso, lo mejor es que notifiques inmediatamente el accidente a tu compañía de seguros antes de ponerte en contacto con la del conductor culpable. Mejor aún, consíguelo por escrito mediante un correo electrónico o fax, y asegúrate de obtener un número de reclamación.

Una de las razones por las que es tan importante contratar a un abogado para que te ayude en la reclamación de tu accidente es que puede haber seguros adicionales de los que no tenías conocimiento. Por ejemplo, la mayoría de las personas que no son abogados de lesiones personales no saben que pueden estar cubiertas por las pólizas de automóvil de otros familiares con los que conviven. Por ley, todas las pólizas de UM de Georgia están redactadas para cubrir a los familiares residentes. Por tanto, si vives con tu hermano o tus padres, sus pólizas proporcionarán un seguro adicional para pagar tu siniestro si lo necesitas, aunque no figures en la póliza.

Sin embargo, a menos que contrataras a un abogado, probablemente no sabrías ponerte también en contacto con sus compañías de seguros. Así que un mes después del accidente, cuando llegues al despacho de un abogado y te enteres de esto, puede que sea demasiado tarde para poner sobre aviso a las compañías de seguros de tu familiar.

¿Qué debes hacer si te lesiona un conductor que se da a la fuga?

Si puedes, llama al 911 y pide a la policía que acuda al lugar de los hechos y a los servicios médicos de urgencia. Nunca se insistirá lo suficiente en la importancia de hacer un informe policial lo antes posible tras el incidente. El mejor momento para reunir pruebas en cualquier caso es poco después de que se produzca el incidente. Durante la investigación, el agente debe tomar fotografías, declaraciones de testigos y, potencialmente, encontrar al conductor culpable. Además, el tratamiento médico es una necesidad para recuperarte de tus lesiones y asegurarte de que recibes el tratamiento que necesitas para tu caso.

¿Cubrirá el seguro mis gastos de asistencia sanitaria si sufro lesiones como consecuencia de un accidente con fuga?

La Ley de Georgia permite a los particulares contratar una cobertura de motorista sin seguro o con seguro insuficiente. Para obtener información detallada sobre la cobertura de motorizado sin seguro en Georgia, haz clic aquí. Si una persona tiene cobertura de motorizado sin seguro, y resulta lesionada por el conductor de cualquier vehículo de motor en Georgia, aquí puede recuperar mediante la cobertura de motorista sin seguro (UM). La cobertura UM también cubriría a un ciclista atropellado por un vehículo que se da a la fuga.

El bufete de abogados Jarrett Price anima encarecidamente a la gente a hablar de la cobertura UM con su proveedor de seguros y a obtener dicha cobertura.