¿Están sujetos los embargos municipales de Georgia por asistencia sanitaria al «Made Whole»?

La respuesta final es sí. Pero el razonamiento puede no ser tan sencillo como parece a primera vista cuando se trata de un embargo sanitario municipal.

¿El derecho de retención por asistencia sanitaria está sujeto a ERISA o a la doctrina «Made Whole» de Georgia?

La norma general en Georgia es que cualquier derecho de retención por asistencia sanitaria que no esté excluido por la Ley de Ingresos y Seguridad de la Jubilación de los Empleados (ERISA) está sujeto a la ley de integridad de Georgia, O.C.G.A. § 33-24-56.1. En resumen, la ley dice que cualquier plan de asistencia sanitaria que emita prestaciones en el estado de Georgia sólo tiene derecho al reembolso si el beneficiario es «plenamente indemnizado por todos los daños económicos y no económicos» mediante un acuerdo extracontractual con terceros, es decir, «resarcido».

Se trata de una protección estupenda para los demandantes en casos de lesiones personales, porque elimina los embargos sanitarios perseguidos por la compañía de seguros médicos en casi todos los casos en que se aplica la ley. De hecho, es difícil imaginar un escenario en el que una aseguradora sanitaria pueda argumentar con éxito que un beneficiario queda resarcido por un acuerdo extra-contractual sin una gran indemnización por daños punitivos.

Como abogados demandantes, siempre buscamos cualquier oportunidad de aplicar este estatuto a cualquier embargo sanitario, porque supone una victoria casi segura para el demandante. La principal excepción al estatuto es el plan sanitario privado autofinanciado regulado por ERISA. Las otras excepciones más comunes son las prestaciones públicas, como Medicare y Medicaid, que tienen sus propios regímenes legales de reembolso.

Sin embargo, una carta habitual de las empresas de cobro de embargos sanitarios es alegar que los planes sanitarios municipales están expresamente exentos de O.C.G.A. § 33-24-56.1. Según una lectura estricta de la ley, eso puede ser correcto. Una serie de estatutos establecen la función de los planes municipales de jubilación y prestaciones a partir de O.C.G.A. § 47-5-1. En concreto, O.C.G.A. § 47-5-72 establece que «la provisión de prestaciones de jubilación y prestaciones a los empleados conforme a este capítulo no estará sujeta a la regulación del Título 33».

Esto parece incluir O.C.G.A. § 33-24-56.1, lo que significa que el estatuto completo no se aplicaría a los embargos sanitarios municipales. No conozco ningún caso de Georgia que diga que no se aplica, pero esa parece ser una lectura clara de la ley.

Entonces, ¿los Embargos Sanitarios Municipales están exentos del «Made Whole»?

Como le gusta decir al legendario entrenador Lee Corso: «No tan rápido, amigos míos».

En primer lugar, no hay nada en la sección del código de Georgia que regula los planes municipales de asistencia sanitaria a partir de O.C.G.A. § 47-5-1 que otorgue expresamente a estos planes la capacidad de solicitar el reembolso o la subrogación. Además, ERISA no se aplica a estos planes municipales porque los planes gubernamentales están expresamente exentos de ERISA, según 29 U.S.C. § 1003(b)(1), y § 1002(32).

Entonces, si el artículo 33 del Código de Georgia no se aplica a estos planes, y ERISA no se aplica, ¿de dónde procede el derecho de reembolso de los planes municipales de asistencia sanitaria?

En segundo lugar, y lo que es más importante, en Georgia existe algo más que una base legal para la «regla de la integridad». En 1999, el Tribunal Supremo de Georgia declaró que la «regla de compensación completa» es la política pública de este estado en el contexto de los embargos sanitarios. Davis contra Kaiser Found. Plan de Salud271 Ga. 508 (1999). Por tanto, cualquier disposición contraria de la póliza de seguro es inaplicable por ser contraria al orden público, lo que significa que los planes no pueden contratar al margen de la «regla de la integridad».

De hecho, el Tribunal basó su sentencia en Davis en el hecho de que la legislatura de Georgia había adoptado recientemente O.C.G.A. 33-24-56.1 en respuesta a la sentencia del Tribunal en Duncan contra Integon Gen. Ins. Corp.267 Ga. 646 (1997). El caso Duncan sí permitía a los planes contratar fuera de la norma de compensación completa, que el Tribunal Supremo en Davis determinó que ahora entraba en conflicto con la ley 33-24-56.1. Así pues, el Tribunal Davis anuló expresamente a Duncan para equiparar el derecho consuetudinario y el derecho estatutario de Georgia en lo relativo a las facultades de ejecución de los embargos sanitarios.

Así pues, desde la sentencia Davis de 1999, el derecho consuetudinario de Georgia, y el derecho estatutario de Georgia, es que una aseguradora no puede cobrar un derecho de retención por asistencia sanitaria presentado contra su asegurado a menos que éste haya sido resarcido y hasta que lo haya sido, cualquier disposición contractual en contrario es inaplicable.

Así pues, aunque O.C.G.A § 33-24-56.1 no se aplique a un derecho de retención de asistencia sanitaria municipal -e incluso si los planes de asistencia sanitaria municipales tienen algún derecho de reembolso que no esté expresamente recogido en los estatutos que los rigen-, los planes municipales siguen estando sujetos a la regla del «common law made whole» de Georgia, tal y como se recoge en Davis contra Kaiser Found. Plan de Salud.