Doctrina «Made Whole» de Georgia

Cuando se trata de embargos sanitarios, la primera línea de defensa desde el punto de vista del demandante es la regla del «restablecimiento». Se trata de la doctrina según la cual el prestador de asistencia sanitaria no tiene derecho a ningún reembolso a menos que el demandante lesionado sea indemnizado íntegramente por el resarcimiento extra contractual de todos sus daños económicos y no económicos, es decir, «resarcido».

En Georgia, se trata de una protección especialmente valiosa porque, a diferencia de muchos estados, está codificada en la ley de Georgia en O.C.G.A. § 33-24-56.1. Este estatuto se aplica a cualquier aseguradora sanitaria, HMO, PPO, plan de incapacidad, proveedor de salario perdido o cualquier otro proveedor de asistencia sanitaria que proporcione seguro a un individuo o grupo.

Esencialmente, la ley dice que los proveedores de asistencia sanitaria no tienen derecho al reembolso de los ingresos del demandante a menos que la parte perjudicada haya sido «plenamente compensada» por la recuperación. Se calcula restando el importe del reembolso solicitado de la recuperación total, así como los honorarios del abogado y los gastos del caso que el demandante paga a su abogado. Si lo que le queda al demandante es inferior al valor de sus daños, entonces el cliente no fue «plenamente indemnizado» y no tiene derecho al reembolso.

Obviamente, es muy difícil que un demandante se resarza en estas circunstancias, por lo que rara vez se aplica el reembolso si no hay una recuperación inesperada para el demandante. Así pues, los abogados de los demandantes deben utilizar esta ley para proteger los ingresos de recuperación de sus clientes siempre que sea posible.

Desde la perspectiva del demandante, este estatuto es demasiado bueno para ser verdad, ¿no? Pues desgraciadamente lo es. No todos los seguros de enfermedad están sujetos a esta protección.

Entra en ERISA…

La inmensa mayoría de los seguros médicos de este país los proporcionan empresas privadas y la mayoría de esos planes están regulados por la ley federal, conocida como Ley de Seguridad e Ingresos de Jubilación de los Empleados (ERISA). Lamentablemente para el demandante, la normativa federal que afecta a estos planes prevalece sobre la ley estatal.

Por tanto, si se trata de un plan ERISA, no se aplicará la ley estatal O.C.G.A. § 33-24-56.1.

Sin embargo, no todo está perdido para el demandante que trate con un plan ERISA. El Undécimo Circuito reconoce una doctrina equitativa de «compensación» que existe en la jurisprudencia independiente de las leyes estatales como O.C.G.A. § 33-24-56.1. De hecho, el Undécimo Circuito ha sostenido que la doctrina del «made whole» es la norma por defecto al analizar el reembolso de la asistencia sanitaria, a menos que haya un «lenguaje claro e inequívoco» en el plan que rechace la norma. Cagle contra Bruner, 112 F.3d 1510, 1522 (11th Cir.
1997). Véase también Adelstein contra Unicare, 31 Fed. Appx. 935 (11th Cir. 2002) y Summerlin v. Georgia-Pacific, 366 F.Supp.2d 1203 (M.D. Ga. 2005) para obtener más explicaciones del Tribunal sobre cuándo se aplica o no la regla del «reembolso íntegro» a los derechos de reembolso reclamados por planes ERISA.

El problema de esta norma equitativa es que la mayoría de los planes de asistencia sanitaria redactados en este país se cuidan mucho de hacer precisamente eso: redactar un lenguaje que rechace claramente la norma.

No obstante, un profesional cuidadoso debe examinar los documentos del plan para determinar si el rechazo de la «restitución» está claramente establecido en el plan. Normalmente, el lenguaje estará ahí y puedes apostar a que será claro e inequívoco. Pero si el lenguaje falta en los documentos del plan, el demandante tiene la ley de su parte si decide luchar contra la reclamación de reembolso del plan sanitario.

Por último, está la consideración más importante cuando se trata de un seguro proporcionado por la empresa: puede que, después de todo, no sea un plan ERISA. No todos los planes de asistencia sanitaria basados en la empresa están regulados por ERISA. La excepción más común son los planes de asistencia sanitaria financiados por el seguro, no por el empresario, que suelen ofrecer las mismas prestaciones a varios empresarios de un grupo. Suele denominarse «plan de empleador múltiple» o «plan totalmente asegurado». Lo más frecuente es que veas este tipo de seguro cuando se trata de pequeñas empresas.

Ésa es otra razón por la que es vital obtener los documentos del plan antes de aceptar pagarlo. Según mi experiencia, los planes de asistencia sanitaria y sus agencias de cobro a terceros no se limitan a decir que «no son ERISA» y que «no tenemos derecho al reembolso». Suele ser necesaria cierta diligencia para determinar cómo se financia y organiza el plan. De nuevo, la única forma de determinarlo es solicitando y revisando los documentos del plan.