{"id":7440,"date":"2018-10-28T13:34:56","date_gmt":"2018-10-28T13:34:56","guid":{"rendered":"https:\/\/jarrettfirm.com\/hecho-entero-what-does-it-mean-and-when-does-it-apply\/"},"modified":"2024-07-23T14:52:58","modified_gmt":"2024-07-23T14:52:58","slug":"hecho-entero-what-does-it-mean-and-when-does-it-apply","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/jarrettfirm.com\/es\/hecho-entero-what-does-it-mean-and-when-does-it-apply\/","title":{"rendered":"\u00abHecho entero:\u00bb \u00bfQu\u00e9 significa y cu\u00e1ndo se aplica?"},"content":{"rendered":"
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Doctrina \u00abMade Whole\u00bb de Georgia<\/h2>\n

Cuando se trata de embargos sanitarios, la primera l\u00ednea de defensa desde el punto de vista del demandante es la regla del \u00abrestablecimiento\u00bb. Se trata de la doctrina seg\u00fan la cual el prestador de asistencia sanitaria no tiene derecho a ning\u00fan reembolso a menos que el demandante lesionado sea indemnizado \u00edntegramente por el resarcimiento extra contractual de todos sus da\u00f1os econ\u00f3micos y no econ\u00f3micos, es decir, \u00abresarcido\u00bb.<\/p>\n

En Georgia, se trata de una protecci\u00f3n especialmente valiosa porque, a diferencia de muchos estados, est\u00e1 codificada en la ley de Georgia en O.C.G.A. \u00a7 33-24-56.1. Este estatuto se aplica a cualquier aseguradora sanitaria, HMO, PPO, plan de incapacidad, proveedor de salario perdido o cualquier otro proveedor de asistencia sanitaria que proporcione seguro a un individuo o grupo.<\/p>\n

Esencialmente, la ley dice que los proveedores de asistencia sanitaria no tienen derecho al reembolso de los ingresos del demandante a menos que la parte perjudicada haya sido \u00abplenamente compensada\u00bb por la recuperaci\u00f3n. Se calcula restando el importe del reembolso solicitado de la recuperaci\u00f3n total, as\u00ed como los honorarios del abogado y los gastos del caso que el demandante paga a su abogado. Si lo que le queda al demandante es inferior al valor de sus da\u00f1os, entonces el cliente no fue \u00abplenamente indemnizado\u00bb y no tiene derecho al reembolso.<\/p>\n

Obviamente, es muy dif\u00edcil que un demandante se resarza en estas circunstancias, por lo que rara vez se aplica el reembolso si no hay una recuperaci\u00f3n inesperada para el demandante. As\u00ed pues, los abogados de los demandantes deben utilizar esta ley para proteger los ingresos de recuperaci\u00f3n de sus clientes siempre que sea posible.<\/p>\n

Desde la perspectiva del demandante, este estatuto es demasiado bueno para ser verdad, \u00bfno? Pues desgraciadamente lo es. No todos los seguros de enfermedad est\u00e1n sujetos a esta protecci\u00f3n.<\/p>\n

Entra en ERISA…<\/h2>\n

La inmensa mayor\u00eda de los seguros m\u00e9dicos de este pa\u00eds los proporcionan empresas privadas y la mayor\u00eda de esos planes est\u00e1n regulados por la ley federal, conocida como Ley de Seguridad e Ingresos de Jubilaci\u00f3n de los Empleados (ERISA). Lamentablemente para el demandante, la normativa federal que afecta a estos planes prevalece sobre la ley estatal.<\/p>\n

Por tanto, si se trata de un plan ERISA, no se aplicar\u00e1 la ley estatal O.C.G.A. \u00a7 33-24-56.1<\/a>.<\/p>\n

Sin embargo, no todo est\u00e1 perdido para el demandante que trate con un plan ERISA. El Und\u00e9cimo Circuito reconoce una doctrina equitativa de \u00abcompensaci\u00f3n\u00bb que existe en la jurisprudencia independiente de las leyes estatales como O.C.G.A. \u00a7 33-24-56.1. De hecho, el Und\u00e9cimo Circuito ha sostenido que la doctrina del \u00abmade whole\u00bb es la norma por defecto al analizar el reembolso de la asistencia sanitaria, a menos que haya un \u00ablenguaje claro e inequ\u00edvoco\u00bb en el plan que rechace la norma. Cagle contra Bruner, 112 F.3d 1510, 1522 (11th Cir.
\n1997). V\u00e9ase tambi\u00e9n Adelstein contra Unicare, 31 Fed. Appx. 935 (11th Cir. 2002) y Summerlin v. Georgia-Pacific, 366 F.Supp.2d 1203 (M.D. Ga. 2005) para obtener m\u00e1s explicaciones del Tribunal sobre cu\u00e1ndo se aplica o no la regla del \u00abreembolso \u00edntegro\u00bb a los derechos de reembolso reclamados por planes ERISA.<\/p>\n

El problema de esta norma equitativa es que la mayor\u00eda de los planes de asistencia sanitaria redactados en este pa\u00eds se cuidan mucho de hacer precisamente eso: redactar un lenguaje que rechace claramente la norma.<\/p>\n

No obstante, un profesional cuidadoso debe examinar los documentos del plan para determinar si el rechazo de la \u00abrestituci\u00f3n\u00bb est\u00e1 claramente establecido en el plan. Normalmente, el lenguaje estar\u00e1 ah\u00ed y puedes apostar a que ser\u00e1 claro e inequ\u00edvoco. Pero si el lenguaje falta en los documentos del plan, el demandante tiene la ley de su parte si decide luchar contra la reclamaci\u00f3n de reembolso del plan sanitario.<\/p>\n

Por \u00faltimo, est\u00e1 la consideraci\u00f3n m\u00e1s importante cuando se trata de un seguro proporcionado por la empresa: puede que, despu\u00e9s de todo, no sea un plan ERISA. No todos los planes de asistencia sanitaria basados en la empresa est\u00e1n regulados por ERISA. La excepci\u00f3n m\u00e1s com\u00fan son los planes de asistencia sanitaria financiados por el seguro, no por el empresario, que suelen ofrecer las mismas prestaciones a varios empresarios de un grupo. Suele denominarse \u00abplan de empleador m\u00faltiple\u00bb o \u00abplan totalmente asegurado\u00bb. Lo m\u00e1s frecuente es que veas este tipo de seguro cuando se trata de peque\u00f1as empresas.<\/p>\n

\u00c9sa es otra raz\u00f3n por la que es vital obtener los documentos del plan antes de aceptar pagarlo. Seg\u00fan mi experiencia, los planes de asistencia sanitaria y sus agencias de cobro a terceros no se limitan a decir que \u00abno son ERISA\u00bb y que \u00abno tenemos derecho al reembolso\u00bb. Suele ser necesaria cierta diligencia para determinar c\u00f3mo se financia y organiza el plan. De nuevo, la \u00fanica forma de determinarlo es solicitando y revisando los documentos del plan.<\/p>\n<\/div>\n

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